UE 4.3.S4 – Soins d’urgence
IFSI du CHU de Nice (06)
Mai 2020
Sujet

Vous êtes étudiant en 2ème année, en stage aux urgences de Pasteur 2. Ce jour, vous recevez un patient de 52 ans, Mr C., éthylique connu avec une cirrhose documentée.

 

Il est adressé aux urgences par son médecin traitant pour une chute précédée par un état d’agitation, une polypnée et une hypotension artérielle. Il a vomi du sang rouge 2 heures auparavant. Il est traité par Avlocardyl® 40 mg (béta-bloquant), 2 fois par jour. Ce traitement avait été institué dans le cadre d’une hypertension portale après un épisode de rupture de varices œsophagiennes.

À l’arrivée aux urgences, le patient est confus, avec désorientation temporo spatiale et phases d’agitation, sans tremblement.

 

Constantes à l’admission :

  • Fréquence Respiratoire : 30 cycles/mn
  • Saturation : 96% à Air Ambiant
  • Pouls : 75 battements /mn
  • PA : 80/40 mmHg.
  • T° : 37,5°C

 

On note une augmentation du temps de recoloration et des marbrures des membres inférieurs.

Il existe un ictère cutanéomuqueux, une circulation collatérale abdominale et des angiomes stellaires.

L’abdomen est ballonné avec une ascite importante mais non douloureux. Il existe plusieurs ecchymoses et un hématome de la fesse gauche sans signe de compression neurologique.

 

Résultats bilan sanguin effectué à son admission aux urgences :

  • Leucocytes = 8 900/mm3
  • Hématies = 3 500 000/mm3
  • Hémoglobine = 11 g/dL
  • Hématocrite = 36 %
  • Plaquettes = 42 000/mm3
  • Taux de prothrombine = 34 %
  • TCA = 45,3 secondes (témoin à 30 secondes , ratio = 1,51)
  • Fibrinogène = 1,27 g/L
  • Alcoolémie = 3,71 g/L
  • ASAT = 132 UI/L
  • ALAT = 56 UI/L
  • Amylase = 92 U/L

 

Prescriptions :

  • Un traitement par soluté macromoléculaire NaCl de 9 g/1 000 est instauré sur 24H

 

Soudainement, le patient se met à vomir en jet du sang rouge, devant vous.

Le médecin des urgences l’installe en urgence dans un box, afin de lui placer une sonde de blackemore dans le cadre de rupture de varices œsophagiennes.

 

Prescriptions :

  • Scopé
  • NFS + groupage sanguin + RAI + commande de 2 culots globulaires en réserve en urgence.
  • Le médecin prescrit une transfusion de 2 poches de CGR, et une poche de plaquettes.
  • Voie veineuse centrale en sous-clavière à gauche
  • Sonde vésicale charrière 18 par médecin
  • SAP de Sandostatine ® (Octréotide) 200 microgrammes/24H

 

Le scope indique :

  • Pa : 60/45 mm/Hg
  • Pls : 95 battements par mn

 

Biologie :

  • Hématies =  2 500 000/mm3
  • Hémoglobine = 8,5 g/dL
  • Hématocrite = 29%
  • Plaquettes = 38 000/mm3
  • Taux de prothrombine = 32%

 

Dès que le patient sera stabilisé au niveau de l’hémodynamique, le patient ira en salle d’endoscopie.

A la suite de l’examen, le patient est transféré en soins intensifs de gastroentérologie pour suite de prise en charge.

 

Questions

1 – En vous appuyant sur les données du texte et sur vos connaissances, analysez la situation de Mr C sur l’ensemble de la prise en charge (13 pts).

 

1.1 – Identifier les données significatives et les justifier

    • Quelles données relève-t-on en pré-hospitalier ?
    • Pourquoi sont-elles significatives ?

1.2 – Indiquer les actions mises en oeuvre, les hiérarchiser et les justifier

    • Quelles actions met-on en oeuvre aux urgences ?
    • Pourquoi ?

1.3 – Analyser et interpréter les résultats obtenus lors de la prise en charge de Mr C et citer les normes des différents bilans.

    • Résultats : le bilan montre surtout :
      • Hématies : 2 500 000 / mm3
      • Hémoglobine : 8,5 g/dl
      • Hématocrite : 29%
      • Plaquettes : 38 000 / mm3
      • Taux de prothrombine : 32%

 

2 – Questions diverses (7 pts)

 

2.1 – Vous devez transfuser les poches de CGR prescrites par le médecin. Calculez le débit en gouttes par minutes du 1er culot de sang qui fait 220ml ? Faites apparaitre le raisonnement et l’ensemble de vos calculs. Toute erreur entrainera zéro à la question.

 

2.2 – Quelles surveillances mettez-vous en place pour la voie veineuse centrale de Mr C (4 items attendus) ? Citer 2 risques ou complications relatifs à la voie veineuse centrale.

 

2.3 – Citez et détaillez les 3 bilans cliniques à réaliser lors de la gestion d’une urgence ?

 

2.4 – Enoncez 8 principes concernant l’utilisation du chariot d’urgence.

 

Source: IFSI du CHU de Nice