UE 2.7 – Défaillances organiques et processus dégénératifs

Insuffisance rénale aiguë

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I. Définition

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une altération de la fonction rénale qui survient de façon brutale et qui est le plus souvent réversible.

Elle correspond à une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire et une augmentation brutale de la créatininémie alors que la fonction rénale était normale avant. Les reins sont de taille normale contrairement à l’insuffisance rénale chronique.

Il faut toujours préciser si l’IRA est à diurèse conservée (>500ml/24h) ou oligo-anurique avec une oligurie (100-500ml/24h) ou anurique (<100ml/24h).

 

II. Différentes catégories

Il existe 3 catégories d’insuffisance rénale aiguë :

• Pré-rénale ou fonctionnelle
• Rénale, parenchymateuse ou organique
• Post-rénale ou obstructive

 

III. Physiopathologie

La physiopathologie dépend du type d’insuffisance rénale aiguë :

• Fonctionnelle : elle est due à la baisse de la perfusion rénale alors que les reins sont sains
• Organique : les reins sont malades et présentent des lésions microscopiques et anatomiques
• Obstructive : il existe un obstacle dans les voies urinaires qui empêche le rein de fonctionner normalement

L’élévation rapide de l’urée et de la créatinine plasmatique est alors secondaire à l’accumulation des déchets azotés dans l’organisme.

 

IV. Étiologies et facteurs de risque

V. Signes cliniques

Pré-rénale ou fonctionnelle
Signes de déshydratation extracellulaire : tachycardie, hypotension artérielle, pli cutané, perte de poids, hypotonie des globes oculaires

Rénale ou organique
Oedème des membres inférieurs, hypertension artérielle

Post-rénale ou obstructive
Douleur lombaire, hématurie

Mais aussi : asthénie, anorexie, nausées/vomissements, confusion, torpeur, somnolence et signes de rétention hydrosodée (HTA, oedèmes)

 

VI. Examens complémentaires

Pré-rénale ou fonctionnelle : ionogramme sanguin et urinaire

Rénale ou organique : ECBU, analyse du sédiment urinaire, protéinurie des 24h, électrophorèse des protéines urinaires

Post-rénale ou obstructive : échographie rénale

 

VII. Complications

Complications

• Destruction progressive des reins
• Troubles cardiaques
• Oedèmes pulmonaires et des membres inférieurs
• Acidose
• Hyperkaliémie

Éléments de gravité nécessitant une prise en charge en urgence :

• Hyperkaliémie menaçante
• Oedème du poumon
• HTA sévère
• Acidose métabolique sévère

 

VIII. Traitements

Le traitement est avant tout symptomatique quelle que soit la cause de l’insuffisance rénale aiguë.

Pré-rénale ou fonctionnelle : expansion volémique rapide (cristalloïdes, colloïdes voire transfusion si choc hémorragique), arrêt des médicaments néphrotoxiques comme les IEC et les AINS

Rénale ou organique : arrêter les médicaments néphrotoxiques, normaliser la volémie, relancer la diurèse (diurétique de l’anse)

Post-rénale ou obstructive : retirer ou contourner l’obstacle (sonde urinaire, sonde JJ ou autre chirurgie)

Indications de l’épuration extrarénale dans l’insuffisance rénale aiguë

• Surcharge hydrosodée, encéphalopathie, hémorragie digestive, néphrotoxique dialysable
• Hyperkaliémie menaçante, urée > 35 mmol/L, acidose métabolique sévère