I. Généralités

Les traumatismes abdominaux sont fréquents (20% polytraumatisés)

• Mécanismes variés
• Traitement le + souvent « conservateur »

Pas d’intervention chirurgicale

TRAUMATISMES FERMÉS = CONTUSION INTERNE

AVP 80% (conducteur, 2 roues++, piétons++): choc direct, décélération brutale

Accident de travail (chutes)

Accident de sport (sports de combat, ski)

Suicide (défenestration)

TRAUMATISMES OUVERTS = PLAIES

Plaies par armes à feu / armes blanches

• Agressions, rixes
• Plus rarement: tentative d’autolyse (suicide)

Quelque soit le mécanisme, 2 risques principaux: hémorragique et perforation d’organe creux

Hémorragique

• Lésion d’un gros vaisseau (artère/veine)
• Hématome d’un organe plein: foie, rate, rein
• Pancréas (gravité souvent différée): fistule

Perforation d’organe creux

• Intestin grêle
• Colon
• Duodénum
• Appareil urinaire (plus rare): uretère, vessie, urètre

RÔLE DE L’IDE

Accueil du patient, réassurance, installation, réchauffement

Bilan d’arrivée

Préparation du patient à la chirurgie si nécessaire

 

II. Prise en charge initiale

La zone d’accueil du patient dépend de sa gravité potentielle:

• SAU si hémodynamique stable, patient venant par ses propres moyens: 1 IDE
• « Réveil » si trauma sévère / patient instable (SAMU): plusieurs IDE mobilisé(e)s pour le patient

BILAN LÉSIONNEL À L’ARRIVÉE = TRAVAIL D’ÉQUIPE

Transmissions médicales/paramédicales

• Installation du patient
• Priorité = fonctions vitales
• Hémodynamique? Prise des constantes+++
• O2 (détresse respiratoire?)
• Analgésie (titration morphinique)
• Examens complémentaires: diagnostic?

ÉVALUATION CLINIQUE RAPIDE EN SSPI

Réanimateur, chirurgien + prise en charge IDE

Scope, dynamap, ECG, couverture chauffante

2 VVP (remplissage!) + bilan biologique

• pré-op/transfusionnel (NFS, groupe Rh, RAI, hémostase) hémocue en attendant résultats
• lésionnel (bilan hépatique, pancréatique)
• ionogramme (hydratation?)
• BU si possible (sang?)
• Pressions intra abdominales

IMAGERIE

Radio de thorax: contusion pulmonaire?

• Fractures de côtes?
• Hémo/pneumothorax? => Drainage?
• Bilan pré-opératoire

Radio du bassin: fracture?

• Traumatisme de l’urètre?
• Pas de sonde urinaire => KT sus-pubien

Radio du rachis si doute

Échographie (Focused Abdominal Sonography for Trauma)

• échographie rapide au lit du patient: recherche du liquide (sang) dans le ventre (+ rein + plèvre): hémorragie interne ?
• quelques minutes: peut être réalisée même chez un patient choqué car ne retarde pas la prise en charge

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (corps entier)

• Si patient stable ou stabilisé
• Fait un bilan lésionnel précis: hémorragie ou localisation, perforation organe creux (pneumopéritoine ?), fractures / lésions associés (rachis, bassin), trauma cérébro-spinal

 

III. Traitement

Conservateur: pas d’intervention chirurgicale

Chirurgical = urgence

• Choc hémorragique ou perforation digestive à traiter au bloc

RÔLE INITIAL DE L’IDE

Rapidité d’obtention du bilan permettant le diagnostic

Information/accompagnement patient/famille

Surveillance douleur / hémodynamique

Application des prescriptions

Récupération des résultats d’examens

TRAITEMENT CONSERVATEUR

Si après bilan rapide et exhaustif

• Stabilité hémodynamique
• Pas de choc hémorragique incontrôlable
• Pas de perforation digestive
• Centre expert, équipe médico-chirurgicale
• Surveillance rapprochée
• Bloc et radio interventionnelle dispo

Si dégradation secondaire du patient: changer de stratégie immédiatement

Chirurgie en urgence dans tous les autres cas

RISQUES DU RETARD DE PRISE EN CHARGE

Hémorragie

Hypothermie

Acidose

=> Coagulopathie

 

IV. Plaies de l’abdomen

EXAMEN CLINIQUE

Même prise en charge qu’un polytraumatisé
Arme responsable
VAT à jour

Plaie : siège? unique/multiple? hémorragique? orifices d’entrée et de sortie?

Plaie pénétrante = atteint la cavité abdominale (dépasse les muscles et l’aponévrose la plus profonde)

• Risque hémorragique
• Perforation du tube digestif?

PLAIE PÉNÉTRANTE

Parfois évidente (viscère visible, choc hémorragique) => chirurgie

Diagnostic souvent difficile (patient stable)

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien = si normal: exploration sous AL en SSPI,  sinon chirurgie

 

V. Contusions de l’abdomen

Incidence des organes atteints dans un traumatisme abdominal

• Rate > 50%
• Foie 30%
• Tube digestif 1-5%

Risque principal = hémorragie (hématome organe plein: foie, rate, rein)

• Traitement le + souvent conservateur
• Bilan scannographique
• Si hémorragie active: tenter embolisation

TRAUMATISMES DE RATE

Première cause d’hémorragie

Traitement non opératoire 50-80% des cas

Echec 10%

TRAUMATISMES DU FOIE

Traitement non opératoire: 70-80%

Echec:7-10% d’où surveillance

50% des patients opérés décèdent

SI TRAITEMENT CONSERVATEUR

Patient stable, surveillance continue en réanimation initialement (puis en chirurgie)

Possibilité d’embolisation

Patient perfusé

Surveillance 

• Hémodynamique
• Diurèse (pas de SU systématique si patient conscient)
• Douleur
• Hémoglobine (saignement secondaire?)

Réalimentation précoce

• Si transit + (gaz)
• Abdomen rassurant (souple, indolore)
• Pas d’autre lésion nécessitant une chirurgie

Anticoagulation préventive

Mobilisation précoce (prudente)

 

VI. Traumatisme organes creux

Rare

=> Traitement chirurgical

DIAGNOSTIC DIFFICILE

Pneumopéritoine souvent:

• Discret (quelques bulles)
• Retardé
• Parfois même absent (perforation grêle)

Intérêt du scanner++++

PLP: ponction lavage péritonéale (recherche bactéries, fibres alimentaires et leucocytes dans le péritoine = perforation du tube digestif)

PERFORATION DIGESTIVE

Traitement chirurgical

• Réparation immédiate (pas de stomie) dans la majorité des cas
• Reprise de l’alimentation à la reprise du transit (gaz)
• Soins de cicatrice quotidiens (guidés par le chirurgien responsable)

 

Conclusion

Pronostic conditionné par rapidité de la prise en charge

Réa = Perfuser, bilan, réchauffer

Décider du traitement en 30 minutes

Si chirurgie: laparotomie écourtée

Si traitement conservateur: surveillance