Janvier 2019 – IRFSS Bretagne

Question 1 (4 pts)

Cas clinique Monsieur P

Monsieur P, né le 19 Novembre 1998, est admis le 1er Septembre 2017 dans le service de psychiatrie où vous travaillez, en soins sans consentement à la demande d’un tiers signé par sa mère. C’est sa première hospitalisation, il est accompagné par sa mère ; il se présente à vous dans un état subcatatonique, avec un regard figé et déviant ainsi qu’avec un mutisme quasi-total ; il verbalise seulement quelques mots “diables, Satan, apocalypse”.

Il a une attitude “en écoute” avec des éclats de rire, liés probablement à une activité hallucinatoire : Monsieur P, dit “des gens me parlent dans ma tête”. Il a des mouvements physiques incohérents inappropriés (balancement d’arrière en avant et grimaces). Il semble légèrement désorienté dans le temps et il est incapable de donner son avis concernant son état actuel, “tout va bien”, dit-il.

D’après sa mère, les troubles que présente son fils remonteraient à 48 heures, mais elle a relevé quelques éléments inhabituels depuis un mois environ : repli sur soi, isolement, difficultés relationnelles, insomnie. Monsieur P achèterait aussi très souvent des téléphones portables et les démonterait sans jamais pouvoir les remonter.

Le psychiatre du service, devant ce tableau clinique, évoque une bouffée délirante aiguë pouvant s’intégrer dans le cadre d’une schizophrénie.

Question 1a Définir la bouffée délirante aiguë (0,5 pt).

Question 1b Citer trois mécanismes du délire rencontrés dans la bouffée délirante aiguë (0,75 pt).

Question 1c Indiquer trois thèmes du délire rencontrés dans la bouffée délirante aiguë (0,75 pt).

Question 1d Un syndrome d’automatisme mental accompagne souvent le délire dans la bouffée délirante aiguë. Identifier dans le texte ce qui caractérise l’automatisme mental (0,5 pt).

Question 1e Citer deux signes cliniques dans le texte en faveur d’une personnalité schizoïde (0,5 pt).

Question 1f Une bouffée délirante aiguë peut évoluer vers une schizophrénie qui est une psychose caractérisée par l’association d’un syndrome délirant, d’un syndrome dissociatif et d’un syndrome déficitaire. Nommer les quatre éléments qui caractérisent le syndrome dissociatif (0,5 pt).

Question 1g Justifier la mesure de soins sans consentement à la demande d’un tiers en relevant des données dans le texte (0,5 pt).

Question 2 (3,5 pt)

Cas clinique Melle J

Vous êtes infirmier(ière) dans un service de psychiatrie adulte qui accueille Melle J, âgée de 17 ans. Elle est la troisième d’une fratrie de cinq enfants et vit avec sa famille à Nantes. C’est une jeune fille très brillante, en classe préparatoire d’une grande école.

Les troubles de Melle J, sont apparus après le décès de son grand-père, qu’elle “vénérait”, il y a un an. L’interrogatoire et l’examen mettent en évidence un refus de s’alimenter, une disparition des règles depuis huit mois environ et une perte de poids importante (à ce jour, Julie pèse 43kg pour 1,75m). Melle J présente une pression artérielle à 10/5 cm Hg, une bradycardie à 55 pulsations/min, des ongles cassants, une peau très sèche.

Melle J ne semble se préoccuper que de ses études, fuyant toute relation amicale ou sociale et niant la gravité de son état.

Les examens biologiques réalisés (ionogramme sanguin, bilan hépatique, numération formule sanguine) signent un déséquilibre hydro électrolytique résultant de la prise de laxatifs et de vomissements volontaires répétés.

Le diagnostic d’anorexie mentale est posé. Melle J est hospitalisée ; un contrat de soins est passé entre elle, sa famille et l’équipe soignante.

Question 2a Relever, dans le texte, quatre éléments, qui, chez Melle J, sont en faveur de l’anorexie mentale.

Question 2b Nommer la triade symptomatique dans l’anorexie (0,75 pt).

Question 2c Décrire la fonction du contrat de soin dans le traitement de l’anorexie (0,5 pt).

Question 2d Citer trois autres outils de soins en sus du contrat de soin (0,75 pt).

Question 2e La boulimie peut survenir de prime abord ou faire suite à une anorexie mentale dont elle partage la même psychopathologie. Indiquer les deux points communs aux troubles des conduites alimentaires en psychopathologie (0,5 pt).

Question 3 (6 pt)

Cas clinique Monsieur F

Monsieur F, 50 ans, est hospitalisé pour une intervention chirurgicale bénigne. Souffrant d’alcolisme chronique, il est sevré brutalement. Dans les 48 heures qui suivent son admission, apparaissent des sueurs, des tremblements, une désorientation dans le temps et dans l’espace. Le médecin psychiatre appelé à son chevet par l’équipe du service de chirurgie diagnostique un pré-délirium tremens et prescrit :

• Glucosé 5% : 2 litres par 24 heures
• NaCl : 4g/litre
• KCl : 2g/litre
• Tranxène® : 300mg par 24 heures
• Hydrosol polyvitaminé : 8ml par 24 heures
• Si agitation : Haldol® 2mg/ml : 10 gouttes x 2 par 24 heures

L’intervention chirurgicale est repoussée. Le médecin psychiatre demande le transfert dans le service de psychiatrie de l’hôpital après les 24 premières heures.

Question 3a Relever dans le texte les signes cliniques du pré-délirium tremens que présentent Monsieur F (0,75 pt).

Question 3b Décliner quatre autres signes cliniques du pré-delirium tremens (1 pt).

Question 3c Indiquer le traitement du sevrage alcoolique non compliqué (1 pt).

Question 3d Citer six signes cliniques du Delirium Tremens à la phase d’état (1,5 pt).

Question 3e Selon le DSM-IV, la dépendance à une substance psychoactive est caractérisée par la présence d’au moins trois manifestations, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois. Nommer trois des manifestations répertoriées dans le DSM-IV (0,75 pt).

Question 3f L’entretien motivationnel est utilisé par les soignants dans la prise en soin des patients souffrant d’addictions aux substances psychoactives. Citer trois objectifs visés par les soignants au cours de l’entretien motivationnel (0,75 pt).

Question 4 (3,5 pt)

Cas clinique Madame S

Madame S, 38 ans, est hospitalisée dans le service de psychiatrie suite à des troubles du comportement anciens, s’aggravant depuis quelques temps. Elle vit seule avec sa mère dans un deux pièces en région parisienne, appartement que les deux femmes n’ont jamais quitté depuis le décès du père il y a une vingtaine d’années. Madame S, n’a jamais travaillé depuis l’obtention de son baccalauréat à l’âge de 18 ans. La patiente n’a jamais eu de vie sociale très développée, ne sortant pas, ne fréquentant pas d’amis en dehors de ceux de sa mère. Madame S explique sa solitude et ses difficultés relationnelles par l’existence depuis presque toujours de comportements quotidiens extrêmement handicapants. Elle est obsédée par la crainte d’être salie par des objets ou des situations environnantes, l’obligeant à éviter au maximum ces éléments et à se laver méthodiquement après les avoir touchés ou approchés. Elle a ainsi restreint de plus en plus ses activités en dehors de son domicile, qu’elle ne peut quitter qu’au prix d’efforts considérables et de rituels compliqués tendant à éviter au maximum les risques de souillure et de contamination. Elle emprunte toujours le même itinéraire pour sortir de chez elle, fréquente les mêmes magasins, achète des aliments identiques. Depuis 3 ou 4 mois, Madame S ne sort presque plus du tout. Elle n’arrête pas de se laver, “s’éternise” trois heures dans son bain matin et soir, et passe le reste de sa journée à lessiver à grande eau les différentes pièces de son appartement. La mère de Madame S a contacté son médecin traitant un jour où celle-ci s’est endormie dans son bain, y passant la nuit entière. C’est à cette occasion que la patiente a été hospitalisée. Il n’existe aucun antécédent médical notable. Lors de son hospitalisation, le médecin pose le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif.

Question 4a Donner une définition du trouble obsessionnel compulsif (0,75 pt).

Question 4b Madame S présente une perturbation des interactions sociales en lien avec sa pathologie. Elle se manifeste par des activités compulsives. Relever un exemple dans le texte (0,5 pt).

Question 4c Dans le texte, Madame S présente une obsession de type phobique. Indiquer les deux autres types d’obsessions (0,5 pt).

Question 4d Citer quatre caractéristiques d’une personnalité obsessionnelle compulsive (1 pt).

Question 4e Selon la théorie Freudienne, les symptômes du patient obsessionnel compulsif seraient un compromis entre le ça et le surmoi. Le moi devance constamment le surmoi et prend une part très importante dans la lutte contre le ça. Le moi joue un rôle de barrière afin d’éviter un conflit direct entre le ça et le surmoi. Définir ces trois instances en interdépendance (0,75 pt).

Question 5 (3 pt)

Paroles de patients déprimés

“Tout est gris et terne autour de moi ; tout est triste, ennuyeux, décourageant, sans intérêt, inutile ; c’est le vide et je me sens vide”.

“Je me sens diminué, amoindri ; je suis bon à rien, incapable, impuissant, médiocre ; je suis une charge pour ma famille, laissez-moi disparaître, mourir, voilà la meilleure solution pour tous”.

“Je dors mal ou pas du tout ; le matin, c’est un calvaire pour me lever du lit ; je suis tout le temps fatigué ; je ne peux plus affronter une journée de travail, rien qu’à l’idée j’ai la bouche sèche, la gorge serrée, j’ai mal à l’estomac. Je ne peux plus fournir aucun effort ; je suis terrassé, c’est la fin”.

“J’ai toujours été un mauvais père (mère, mari, fils, etc) ; j’ai fait souffrir mes proches par mes négligences, mes erreurs, mes oublis, mes imprudences, mon mauvais caractère”.

Question 5a Citer trois signes d’altération de l’humeur en faveur d’une dépression chez l’adulte (0,75 pt).

Question 5b Indiquer trois signes somatiques en faveur d’une dépression chez l’adulte (0,75 pt).

Question 5c Nommer quatre signes cliniques chez l’adolescent dépressif (1 pt).

Question 5d Les mécanismes de défense de la personnalité désignent différents types d’opérations psychiques qui ont pour but la réduction des tensions psychiques internes et la protection de l’individu contre une émergence trop importante de l’angoisse. Définir un des mécanismes à l’oeuvre dans la névrose : le refoulement (0,5 pt).