RFE – Optimisation hémodynamique périopératoire – Adulte dont obstétrique

Quel soluté d’expansion volémique présente le meilleur rapport efficacité/sécurité pour optimiser l’hémodynamique périopératoire ?

R4.1 – Il est probablement recommandé d’utiliser des solutés cristalloïdes balancés pour réaliser l’expansion volémique des patients de chirurgie non cardiaque afin de préserver leur équilibre acido-basique. (Grade 2 – Accord fort)

• Les solutés cristalloïdes balancés sont moins délétères que le sérum salé isotonique pour le PH postopératoire.
• Parmi les solutés balancés, un avantage se dessine pour le Plasmalyte et les solutés à base d’acétate par rapport aux solutés à base de lactate comme le Ringer Lactate. Ces derniers ont tendance à augmenter la lactatémie sans que ceci soit associé à des effets mesurables sur le pronostic des patients.

L’utilisation d’un vasoconstricteur (et lequel ?) dans le cadre de l’optimisation hémodynamique permet-elle de diminuer la morbi-mortalité péripératoire ?

R4.2.1 – Dans le cadre d’un protocole d’optimisation hémodynamique, lorsque le volume d’éjection systolique a déjà été optimisé par l’expansion volémique, les experts suggèrent d’utiliser un vasoconstricteur pour diminuer la morbi-mortalité périopératoire. (Avis d’experts – Accord fort)

R4.2.2 – Dans le cadre d’un protocole d’optimisation hémodynamique, lorsqu’un vasoconstricteur est nécessaire, les experts suggèrent de privilégier une perfusion de noradrénaline comparativement à une perfusion de phényléphrine pour un meilleur maintien du débit cardiaque. (Avis d’experts – Accord fort)

L’utilisation d’un  inotrope (et lequel) dans le cadre de l’optimisation hémodynamique permet-elle de diminuer la morbi-mortalité périopératoire ?

R4.3.1 – En cas de persistance d’un index cardiaque inadapté après optimisation du volume d’éjection systolique par expansion volémique et de la pression artérielle par vasoconstricteurs, les experts suggèrent d’utiliser un inotrope dans le cadre d’une optimisation hémodynamique pour diminuer la morbidité périopératoire. (Avis d’experts – Accord fort)

R4.3.2 – Si un inotrope doit être utilisé en raison d’un index cardiaque inadapté, les experts suggèrent d’utiliser la dobutamine en première intention pour diminuer la morbidité postopératoire. (Avis d’experts – Accord fort)

• Lorsqu’un inotrope est introduit en peropératoire, cela nécessite une réévaluation cardiaque en postopératoire. Si la défaillance cardiaque persiste, une évaluation échocardiographique et un avis spécialisé sont nécessaires.

Obstétrique

Chez les patientes ayant une césarienne programmée avec rachianesthésie, l’utilisation d’un vasoconstricteur (et lequel ?) permet-elle de diminuer la morbi-mortalité maternelle et/ou néonatale ? Selon quelles modalités ?

R4.1 – Chez les patientes ayant une césarienne programmée avec rachianesthésie, il n’est pas recommandé d’utiliser de l’éphédrine en traitement prophylactique en comparaison avec la phényléphrine ou la noradrénaline afin de réduire le risque d’acidose néonatale, d’hypotension artérielle, de nausées-vomissements et de tachycardie maternelle. (Grade 1 – Accord fort)

• L’éphédrine passe très fortement la barrière placentaire et peut provoquer une stimulation catécholaminergique foeto-placentaire, entraînant une production de CO2 et de lactate avec une acidose néonatale potentiellement délétère.
• L’action retardée et épuisable de l’éphédrine semble, en théorie, moins efficace pour maintenir une stabilité hémodynamique maternelle.
• L’éphédrine est le moins bon vasoconstricteur concernant le risque de tachycardie réactionnelle maternelle, qu’il favorise nettement.

R4.2 – Chez les patientes ayant une césarienne programmée avec rachianesthésie, il est recommandé d’utiliser de la phényléphrine ou de la noradrénaline faiblement concentrée en traitement prophylactique pour réduire l’incidence de l’hypotension artérielle, des nausées-vomissements, de la tachycardie, des sensations de dyspnée et de malaise maternels, ainsi que de la lactatémie artérielle néonatale. (Grade 1 – Accord fort)

• Le débit de dose prophylactique initial suggéré de tartrate de noradrénaline est de 5 µg/min (300 µg/h) IVSE, et de 5 à 10 µg IVD en dose-bolus curative en cas d’hypotension.

4.3 – Absence de recommandation. Au vu des données actuelles de la littérature, il n’y a pas d’arguments suffisants permettant de recommander l’utilisation de la noradrénaline plutôt que la phényléphrine comme vasoconstricteur prophylactique (Absence de recommandation – Accord fort)

Chez les patientes ayant une césarienne programmée avec rachianesthésie, quelles modalités d’expansion volémique permettent de réduire la morbi-mortalité maternelle et/ou néonatale ?

R4.4 – Chez les patientes ayant une césarienne programmée avec rachianesthésie, conjointement à l’administration prophylactique de phényléphrine ou de noradrénaline, les experts suggèrent d’utiliser une expansion volémique rapide par cristalloïdes dès l’induction de la rachianesthésie (appelé co-remplissage) pour réduire l’incidence de l’hypotension artérielle et les besoins en vasoconstricteurs. (Avis d’experts – Accord fort)

• Il semble pertinent pour un rapport bénéfices/risques optimal, de se limiter à l’administration de 1000ml au maximum, et de l’effectuer le plus rapidement possible dans les 5-10 premières minutes suivant l’induction de la rachianesthésie.