UE 2.5 – Processus inflammatoires et infectieux

Endocardite infectieuse

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I. Définition

L’endocardite infectieuse est une maladie de la paroi interne des cavités du coeur qui touche plus particulièrement les valves cardiaques. Elle est due à la prolifération de bactéries sur l’endocarde.

 

II. Physiopathologie

A l’occasion d’une bactériémie, les bactéries diffusent dans la circulation sanguine à partir d’une porte d’entrée. Elles peuvent alors adhérer à l’endocarde lésé et s’y multiplier avec pour conséquence le développement des lésions caractéristiques de l’endocardite infectieuse qu’on appelle végétations.

Ces végétations sont des amas fibrinoplaquettaires retrouvés sur les valves et au milieu desquels siègent des colonies microbiennes.

 

III. Différents types

On distingue 4 types d’endocardites infectieuses, sur :

• Valves natives lésées
• Valves natives “apparemment saines”
• Prothèse valvulaire
• Stimulateur cardiaque et défibrillateur automatique implantable

L’endocardite infectieuse se produit le plus souvent dans le coeur gauche ; les endocardites du coeur droit correspondent à un terrain particulier (toxicomanie, cathéter central, chambre implantable).

 

IV. Étiologies et facteurs de risque

V. Signes cliniques

Syndrome infectieux + signes cardiaques + signes extra-cardiaques

• Syndrome infectieux : fièvre, altération de l’état général, splénomégalie.
• Signes cardiaques : apparition ou modification d’un souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, péricardite, trouble de conduction, insuffisance coronarienne.
• Signes extra-cardiaques : manifestations cutanées, ophtalmologiques, emboliques, neurologiques, rhumatologiques, respiratoires et rénales.

Toute fièvre inexpliquée chez un patient valvulaire est une endocardite jusqu’à preuve du contraire.

 

VI. Examens complémentaires

Hémocultures à prélever avant de débuter l’antibiothérapie

Échographie transthoracique (ETT) : non invasif mais sensibilité limitée pour détecter les végétations

Échographie transoesophagienne (ETO)

Autres : recherche de la porte d’entrée et dépistage des localisations secondaires

Bilan biologique infectieux : NFS, CRP, VS

ECG pour dépister un trouble de conduction

 

VII. Critères diagnostiques des endocardites de DUKES

Le diagnostic d’endocardite est confirmé si on a :

• 1 critère majeur et 3 critères mineurs
• Ou 5 critères mineurs
• Ou 2 critères majeurs

Critères majeurs

• Hémocultures positives à germes typiques (au moins 2 séries sur 3 positives)
• ETT : lésion caractéristique d’une endocardite ou nouveau souffle de régurgitation valvulaire

Critères mineurs

• Cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse
• Fièvre > 38°C
• Phénomènes emboliques
• Phénomènes immunologiques
• Hémocultures positives mais ne répondant pas aux critères ci-dessus
• ETT suggérant une endocardite

 

VIII. Complications

Les complications de l’endocardite infectieuse sont :

• Insuffisance cardiaque
• Embolies septiques
• Destruction des valves cardiaques
• Péricardite
• Tamponnade
• Choc septique
• Choc cardiogénique
• Décès

L’évolution est favorable si le diagnostic est précoce et l’antibiothérapie adaptée.

Le pronostic est grave avec une mortalité hospitalière de 20% (encore plus grave si endocardite sur prothèse).

 

IX. Traitements

Traitement de la porte d’entrée

+ Antibiothérapie probabiliste précoce puis adaptée aux germes identifiés par antibiogramme par voie IV environ 3 à 6 semaines avec 2 antibiotiques en association pendant les 15 premiers jours.

+ Traitement des complications (ex : si insuffisance cardiaque, traitement par diurétiques)

Traitement chirurgical si nécessaire ou en cas d’urgence

• Réparation valvulaire ou remplacement valvulaire chirurgical

 

Traitement préventif dans les situations à risque d’endocardite infectieuse

• Antibiothérapie prophylactique pour les patients présentant un fort risque de développement d’endocardite infectieuse
• Situations à risque : soins dentaires, fibroscopie colique, fibroscopie bronchique ou ORL, chirurgie abdominale ou urologique