Février 2018 – IFSI de Tourcoing (59)

Situation clinique

Vous travaillez en service de chirurgie en poste du matin de 7h à 14h30, ce jeudi 1er février 2018.

Mademoiselle K, 22 ans, étudiante, n’a aucun antécédent, elle ne suit pas de traitements hormis un contraceptif oral. Elle fume 5 à 6 cigarettes / jour. Elle a un IMC normal. Elle est affiliée à la sécurité sociale et mutuelle étudiante..

Elle a été hospitalisée en urgence hier dans la matinée pour une appendicite aiguë qui a été opérée sous anesthésie générale (AG) dans l’après-midi. Le retour de bloc a eu lieu hier à 17h.

Les prescriptions de l’anesthésistes sont:

• Surveillance post-opératoire toutes les 2 heures pendant 6 heures puis toutes les 4 heures pendant 6 heures
• 1 L SGI / 24h sur VVP (voie veineuse périphérique) jusqu’à reprise du transit
• Antibiotique: Augmentin® 1g dans 10ml de SGIx2 / 24h, relais per os dès reprise de l’alimentation
• Protocole douleur: Perfalgan® 1g toutes les 6h (dernière injection à 1h) puis relais per os par paracétamol
• Reprise de l’alimentation progressive selon transit
• 1er lever demain
• Pansement à J2 protocole Bétadine
• Sortie J2 si suites simples

Reprise spontanée de la miction à 22h.

Elle est à J1 post-opératoire d’une appendicectomie sous cœlioscopie.

Lorsque vous rentrez dans sa chambre à 7h30 vous observez les éléments suivants:

• Elle porte la tenue de bloc (chemise d’opéré ouverte à l’arrière)
• Elle est perfusée au bras droit
• Il y a du désordre sur la table de nuit, sur l’adaptable et sur le lit car ses effets personnels y sont posés (trousse de toilette et de maquillage, téléphone portable, des livres, son ordinateur portable, une serviette de toilette, son sac à main).

Elle répond à votre bonjour et s’excuse en souriant du désordre. Elle vous dit qu’elle est réveillée depuis 5 heures du matin, car elle avait un peu froid. Comme elle n’arrivait plus à dormir, elle en a profité pour travailler un peu, car elle a peur des conséquences de son hospitalisation sur ses études. Elle vous informe qu’elle voudrait enfiler son pyjama et se lever pour se rendre aux toilettes. Elle a soif et faim et vous demande pour avoir un petit déjeuner. Elle se plaint d’avoir un peu mal au niveau des épaules.

Vous prenez ses paramètres vitaux:

• TA 13/7
• Pouls 76
• T° 36.9°
• Pansements propres
• Transit: négatif ce matin
• Douleur: EN = 3/10

A partir du modèle clinique trifocal, réalisez l’analyse de cette situation sous forme de tableau reprenant les items suivants :

• Hypothèses de problèmes
• Signes retrouvés dans la situation
• Causes retrouvées dans la situation
• Eléments recherchés et/ou questions

Critères d’évaluation:

• Les liens entre les données et l’hypothèse de problème sont pertinents
• Les signes énoncés dans la situation sont retrouvés au regard des problèmes
• Les causes énoncées dans la situation sont retrouvées au regard des problèmes
• Les éléments à rechercher et/ou le questionnement proposé permettent l’exploration élargie du problème

Tout élément non pertinent à la situation entraîne une pénalité d’un point.