Janvier 2018 – Université Paris Descartes (75)
Sujet
1e partie : identifier et définir des concepts à partir de la situation clinique suivante
Ludovic est le benjamin d’une fratrie de 3 enfants. Son frère, Bastien est son aîné de 10 ans et sa sœur Camille de 12 ans. Bastien souffre d’une « Myopathie de Duchêne »1 diagnostiquée à ses 3 ans. Durant son enfance, Ludovic supporte un certain nombre des mêmes symptômes que ceux de son frère : chutes à répétition ; essoufflement à l’effort ; infections bronchiques ; difficultés à courir, monter les escaliers ; etc. A ses 15 ans, son état de santé s’étant dégradé, en particulier au niveau de la marche qui devient rapidement impossible, il intègre, en internat, un centre médico-pédagogique. Ludovic parvient à s’intégrer le mieux possible dans la structure. Il s’investit dans le suivi des cours dispensés par ses professeurs. Il apprend à manipuler son fauteuil roulant afin de pouvoir faire du foot fauteuil. Passionné de sport, il prend beaucoup de plaisir à regarder les courses de cyclisme, de tennis, de rugby ou encore de motos, en compagnie des autres jeunes pensionnaires. Suite à l’aggravation d’une scoliose, il est opéré d’une arthrodèse vertébrale. Très assidu quant à sa participation aux séances de rééducation, il se montre très déterminé et motivé à maintenir le plus possible ses capacités musculaires.
Ludovic est un adolescent bien dans son âge. Il a les cheveux châtains, coiffé d’une crête. Il est de petite taille, maigre, il a les yeux bruns. Sa peau est très fragile et présente de nombreuses cicatrices : derrière les genoux, au-dessus des deux talons et une au niveau de la colonne vertébrale. Lors de sa toilette, il fait très attention à ce que les aides-soignantes le coiffent exactement comme il le souhaite. Il choisit toujours ses vêtements. Il aime écouter de la musique et lire, notamment des mangas. Il a huit tatouages en liens avec la culture japonaise au niveau de la nuque, du dos, des avant-bras, des mollets et des cuisses et porte un piercing au niveau du nez.
Ludovic rentre chez ses parents le week-end. Il y retrouve sa grande sœur qu’il aime beaucoup. Ensemble, ils vont fréquemment rendre visite à leur frère Bastien, qui réside, lui aussi, dans une structure de soins qu’il ne peut plus quitter, du fait de l’aggravation de sa perte d’autonomie.
A 16 ans Ludovic a la confirmation génétique de sa myopathie. Il apprend cette mauvaise nouvelle et dans le même temps, son frère, âgé de 26 ans, meurt de la même maladie.
Suite à ces évènements, Ludovic donne à voir une longue période de repli sur soi, de manque d’énergie, de désinvestissement dans ses études, de colère et d’agressivité vis-à-vis des soignants et des autres pensionnaires du centre, qu’il apprécie pourtant. Dans le même temps, ses fonctions corporelles s’altèrent de plus en plus. Il présente des difficultés pour respirer. Il est désormais sous assistance respiratoire la nuit, ainsi que deux heures dans la journée ; il ne peut boire et manger sans crainte de fausses routes et doit être aidé par une tierce personne à chaque repas. Par ailleurs, il présente une incontinence urinaire nécessitant le port de protection. Il ne peut réaliser sa toilette seul et requiers donc de l’aide pour ses soins de bien-être et de confort.
Néanmoins, il continue à se déplacer seul, à l’aide de son fauteuil roulant électrique, qu’il maîtrise très bien, grâce à une mini-télécommande positionnée au niveau de ses doigts. Celle-ci lui permet également de commander la lumière, la télévision, l’ordinateur, la porte d’entrée de sa chambre ainsi que son téléphone portable.
Madame X, 64. ans est veuve depuis 4 ans. Elle a deux fils et quatre petits-enfants.
Victime d’un malaise avec perte de connaissance, la patiente est hospitalisée, en urgence, en neurologie. A son arrivée dans le service, elle présente une hémiplégie droite (la patiente est droitière) et des difficultés de langage.
Très vite, les troubles du langage régressent. La patiente demande à repartir chez elle.
Le discours est insistant :
“Je veux aller dehors, moi ça me manque d’aller dehors. J’habite un appartement … Si, au début, il faut que j’aie quelqu’un chez moi j’aurai une aide du moment où je suis chez moi … c’est très violent pour moi … on dirait … diminuer comme ça … alors que moi je bougeais tellement avant … Je voyais des trucs comme ça à la télé et je comprenais pas … Mon mari était alcoolique, il a souffert oh ! la ! la ! J’ai été le voir jusqu’au bout, ça a été l’alcool et un cancer généralisé et j’ai vécu un drame … On était à la maison tranquille il est venu avec une carabine … J’ai vécu des trucs je sais pas comment j’ai fait pour tenir debout.
Après avoir déménagé, il était violent avec mon violent avec mon gamin celui qui a trente-huit ans … Maintenant tout ça mélangé et voilà ! … Est-ce que je vais m’en sortir ? … Il faut que je m’en sorte. Moi j’ai pas de repère ici. Je déguste … Les infirmières elles sont gentilles avec moi, je dis pas le contraire … C’est effrayant pour moi quand je me suis aperçue que tout mon côté droit ne bougeait plus. J’étais catastrophée. Y’a des choses qui sont plus dures à faire et d’autres plus faciles et cette nuit je crie … Je me dis : “tu vas te taire !” mais c’est plus fort que moi. Je peux plus faire les choses de la vie, comme avait … mais c’est … mieux”.
Questions
Question 1 Relevez les éléments significatifs de la vie de Ludovic ? (2 points)
Question 2 Citez synthétiquement les différents stades de développement de l’enfant et développez plus précisément le stade qui correspond à l’adolescence (4 points)
Question 3 Que pouvez-vous dire des souffrances psychiques actuelles de Ludovic, en tant qu’il traverse le processus adolescent ? (5 points)
2nde partie : identification des concepts en situation clinique réelle (8 points) (2 à 3 pages maximum)
Décrivez et analysez une situation vécue ou observée en stage en lien avec les concepts abordés au cours de l’UE 1.1 S1. Le rôle infirmier doit être mis en évidence dans la situation.
Correction
1e partie : identifier et définir des concepts à partir de la situation clinique suivante
Question 1
Il est le benjamin d’une fratrie de trois enfants : 10 ans d’écart avec son frère aîné, et 9 ans d’écart avec sa sœur. Son frère Bastien est atteint d’une Myopathie de Duchêne depuis l’âge de ses 3 ans. Durant son enfance, Ludovic supporte un certain nombre des mêmes symptômes que son frère : chutes à répétition ; essoufflement à l’effort ; infections bronchiques ; difficultés à courir, monter les escaliers.
A l’âge de 15 ans, son état de santé s’étant dégradé, il intègre un internat lui permettant de suivre ses études et de bénéficier de soins adaptés à sa situation. On note une bonne intégration dans la structure, un investissement dans les études et une participation dynamique aux différentes activités. Ludovic est un adolescent bien dans son âge, il prend soin de son aspect physique, en particulier au niveau de sa coiffure et du choix de ses vêtements. Il rentre chez ses parents le week- end. Il y retrouve sa grande sœur qu’il aime beaucoup. Ensemble, ils rendent fréquemment visite à leur frère Bastien dont l’état s’est aggravé.
Mais suite à l’aggravation d’une scoliose, Ludovic est opéré d’une arthrodèse vertébrale. A 16 ans Ludovic a deux mauvaises nouvelles, en même temps : d’une part la confirmation génétique de sa myopathie et d’autre part que son frère, alors âgé de 26 ans, meurt de la même maladie. Dès lors, Ludovic présente une longue période de repli sur soi, de manque d’énergie, de désinvestissement dans ses études, de colère et d’agressivité vis-à-vis des soignants et des autres pensionnaires. Dans le même temps, ses fonctions corporelles s’altèrent de plus en plus. Il présente des difficultés pour respirer. Il est placé sous assistance respiratoire la nuit, ainsi que deux heures dans la journée. Il conserve cependant une autonomie dans ses déplacements à l’aide de son fauteuil roulant électrique, qu’il maîtrise bien.
Question 2
Freud décrit la chronologie du développement psycho-affectif et met en évidence cinq stades psycho-sexuels, vécus au cours de l’enfance. Ces stades déterminent les bases de la personnalité, d’où l’importance des premières années de la vie dans l’adaptation future.
– D’abord, le stade oral (jusqu’à 1 an) sur 0,5 pt
A ce premier stade de l’évolution libidinale, la bouche apporte le plus de satisfaction à l’enfant, ne serait-ce que parce qu’elle permet de satisfaire au premier besoin qui est de se nourrir.
– Le stade anal (approximativement entre 1 et 3 ans) sur 0,5 pt
Est consacré à la maîtrise ou à l’emprise (Pulsion d’emprise). C’est un moment où les parents mettent en place des habitudes de propretés. Les parents sont contents lorsque le bébé réussit « à faire à la bonne place et au bon moment ». Ils montrent alors leur satisfaction et ainsi surinvestissent cette zone.
– Le stade phallique (de 3 à 5/6 ans) sur 0,5pt
Correspond à la période œdipienne. Le petit enfant s’identifie à la personne de même sexe que lui dans le couple parental et manifeste un attachement au parent de sexe opposé. C’est la période où le petit garçon rêve d’un père qui s’absente pour prendre sa place, mais il voit aussi son père comme un symbole puissant et menaçant dont le pouvoir ultime serait la castration. Pour gérer cette ambiguïté –désir envers la mère et crainte de la puissance paternelle– anxiogène, l’enfant réagit par un processus défensif : l’identification. En s’identifiant le plus possible à son père, le garçon réduit les chances d’une attaque de sa part (castration), mais il pense aussi acquérir un peu de son pouvoir. Cette image de père intérieur est ce qui servira de noyau à l’Idéal du Moi et au Surmoi. Crise primaire, l’œdipe à la même valeur que la crise d’adolescence. Il joue les mêmes problématiques : l’autonomie, la différenciation des sexes et des générations, l’identité.
– La période de latence, sur 0,5pt
Dite “a-conflictuelle” (de 6 ans à la puberté, vers 12 ans). Comprise entre
la petite enfance et l’adolescence, c’est une période de ralentissement psycho-affectif. Phase intermédiaire du développement, ce temps de désexualisation permet l’apparition de nombreux processus de sublimation, par l’utilisation de l’énergie libérée vers des buts socialement valorisés (acquisitions scolaires ou symboliques). Ces nouveaux investissements sont la sourced’identifications secondaires. L’enfant est désormais apte à établir des relations amicales et ses amis sont le support de nouvelles identifications. L’enfant s’ouvre au monde.
– Enfin, le stade génital, sur 2pts
Correspond au temps de l’adolescence (12 ans et plus). La maturation sexuelle reprend, elle est accompagnée de grands changements physiques (la puberté) auxquels s’associent le développement et la maturation des organes génitaux qui peuvent dès lors servir à la reproduction. La puberté est souvent redoutée par les jeunes qui peuvent se sentir menacé par l’apparition des caractères sexuels qui leur impose une identité sexuelle définitive : être un garçon ou une fille. Le « travail du pubertaire », de l’adolescence, comme ainsi avec l’intégration et l’acceptation de son identité sexuelle. La puissante poussée hormonale qui caractérise la puberté réveille les émois œdipiens qui sont ressentis comme très dangereux puisque l’acte sexuel est à présent possible. Les pulsions partielles de l’histoire infantile (stade oral, stade anal, stade phallique) sont désormais soumises au primat du génital. Le « travail de l’adolescence » impose donc au jeune de renoncer définitivement à ses parents comme objet sexuel et de rechercher hors de la famille de nouveaux objets d’amour.
Cette période de crise constitue le terreau fertile à la psychopathologie adolescente : addiction, troubles du comportement alimentaire, etc. Winnicott en parle comme « d’une lutte à travers le cafard» considérant qu’il n’y a pas d’adolescence sans passage par la dépression. La pleine organisation psychosexuelle organisée autour du primat de la génitalité n’est possible que lorsque le complexe d’Œdipe est dépassé, le complexe de castration assumé et l’interdiction de l’inceste acceptée. Il faut du temps, une certaine maturité et une certaine connaissance de soi pour pouvoir aimer une personne de sexe opposé, satisfaire avec elle ses pulsions sexuelles et in fine, aboutir à la procréation.
De fait, le processus psychique accompagnant les transformations corporelles confronte tout individu à une forme de violence inhérente au processus lui-même, de ce corps pubère ressenti comme une effraction, un mouvement venu de l’intérieur pour laisser place à du différent, en soi. Cette violence est nécessaire car elle permet d’ouvrir un horizon à l’individuation et à la subjectivation. Mais les formes prises par ces changements sont particulièrement dépendantes du contexte dans lequel le jeune évolue.
Question 3
Ludovic traverse le processus adolescent, qui prend en compte ce moment particulier de métamorphoses somatiques (puberté). Il supporte les transformations physiques et psychiques qu’éprouve tout sujet adolescent (1 point) pour un devenir adulte. Malgré son handicap, il semble vivre cette crise de façon apaisée. En effet, il apparait, au préalable, pris par les mêmes préoccupations que celles de tout autre adolescent : il s’investit dans sa scolarité, prend soin de sa coiffure, sélectionne ses habits, aime écouter de la musique et lire des mangas. Il s’est même fait faire des tatouages et un piercing, etc. Epanouit, Ludovic semble apprivoiser son corps et accepter son handicap. Il se débrouille seul quand cela est possible (déplacement en fauteuil électrique) et se veut être acteur de sa vie.
Mais à 16 ans, Ludovic apprend deux mauvaises nouvelles, en même temps : la confirmation génétique de sa myopathie et la mort de son frère (1point), atteint de la même maladie. Dès lors, il semble s’enfoncer dans la dépression : repli sur soi, manque d’énergie, désinvestissement dans ses études, colère et agressivité pensionnaires. D’autant plus que ses fonctions corporelles s’altèrent de plus en plus. Son processus de séparation-individuation est ici altéré.
D’autres part, alors même que l’adolescence est un temps où le jeune se vit comme tout puissant, découvrant dans le même temps la finitude et son corollaire, l’angoisse de mort, Ludovic, lui, se confronte à la réalité de la mort. En effet, la mort de son frère, atteint de la même maladie que lui et tout juste âgé de 26 ans, laisse entrevoir à Ludovic le temps qu’il lui reste potentiellement à vivre : 10 ans d’âge les séparent. Ainsi, la violence inhérente au processus adolescent se double, pour Ludovic, de la violence d’une perte fondamentale : son frère, et de l’anticipation possible de sa propre mort. (1 point).
L’image de lui-même, de Ludovic est probablement détériorée. En effet, comment envisager une construction du moi (jamais achevée) dans un tel contexte de vie ? Tous les enfants se construisent en s’identifiant à des modèles. Ils en ont besoin pour se projeter dans l’avenir et avoir conscience d’exister. Ce sont les processus identificatoires qui structurent l’identité (2pts). Or, la perte de son frère du fait de la Myopathie, dont il a la confirmation, en même temps, pour lui-même, ne peut que favoriser une identification mortifère à ce frère mort. L’identification aux pairs est un processus normal de l’adolescence, mais pour Ludovic, il est clair que depuis cette double annonce, il manifeste de l’agressivité envers ses camarades et se repli sur lui-même.
L’angoisse de mort et la dépression dominent, pour Ludovic.
2nde partie : identification des concepts en situation clinique réelle (8 points) (2 à 3 pages maximum)
La situation est décrite avec précision, clarté, concision (méthodologie type QQOCQP)
0 pt, si description :
| 0,5 à 1 pt, si description :
| 1,5 à 2 pts, si description :
|
Le lien avec les soins infirmiers est présent
| 0 pt : la situation est retranscrite mais sans lien avec les soins infirmiers | 0,5 pt : la situation est retranscrite, en lien avec les soins infirmiers |
Les concepts en lien avec les connaissances théoriques de l’UE 1.1 sont mis en évidence et argumentés
0 pt Aucun concept présent ou concepts non pertinents | 0,5 à 1,5 pt Concepts :
| 2 à 3 pts Concepts :
| 3,5 à 4 pts Concepts :
|
0 pt Anonymat non respecté Jugement de valeur | 0,5 pt Anonymat respecté mais jugement de valeur | 1 pt Anonymat non respecté mais pas de jugement de valeur | 1,5 pts Anonymat respecté Pas de jugement de valeur |