Janvier 2019 – IFSI de Sainte Marie La Gaude (06)

M T. 46 ans, HIV depuis 15 ans est hospitalisé depuis 4 jours en service médecine du CHU pour une suspicion de tuberculose pulmonaire.

M T. est cuisinier de formation, il a cessé toute activité professionnelle depuis 7 ans et perçoit une allocation d’adulte handicapé, il est marié et père d’un enfant de 14 ans.

A son admission, le patient présentait une altération de l’état général se manifestant par une perte de poids, une asthénie, une toux avec une hémoptysie depuis 3 semaines et une hyperthermie à 38°C persistante. Il est atteint d’une candidose buccale qui rend la prise des repas difficile.

Le patient exprime des difficultés pour prendre son traitement antirétroviral à cause des fréquents effets secondaires à type d’insomnies, de nausées et parfois diarrhées.

Le dernier contrôle sanguin du 18 Janvier 2018 montre lymphocytes T CD4 < 200/mm3.

Antécédents:

• Toxicomanie à l’héroïne sevrée depuis 2002 sans substitution
• Hépatite C chronique (Stade Métavir A1-F2)
• Rétininite à CMV avec atteinte de la vision 2015
• Candidose buccale à répétition
• Syndrome dépressif
• Tabac évalué à 30 paquets/année et consommation quotidienne de cannabis. Il a commencé à fumer à l’âge de 20 ans
• Oenolisme depuis 7 ans à raison de 2 bouteilles de rosé par jour

Paramètres actuels:

• TA: 110/56 mmHg
• Pouls: 90 bpm
• T°: 38°4C non expliquée depuis 3 jours
• Taille: 168 cm
• Poids: 51 kg
• SpO2: 92% sous air ambiant
• EVA: 5/10

Observations infirmière de nuit:

M T. est fatigué, faible sur ses jambes, se déplace lentement avec effort, a besoin d’une partielle pour sa toilette. Il se plaint de troubles visuels. Il mange peu, a perdu 8kg en 2 mois, dit avoir perdu le goût des aliments et n’aime pas la viande.

Il refuse de prendre son traitement de Crixivan® car il dit que ça lui coupe l’appétit et provoque des nausées. Il dort mal et se plaint actuellement à l’infirmière de nuit de douleur à la déglutition. Il parle également de sa crainte du diagnostic de tuberculose et d’une possible contamination pour sa femme et son fils.

Devant un tableau d’état général s’altérant, le médecin modifie les prescriptions médicales lors de sa visite dans le service ce matin à 7h30 et demande une mise en isolement septique en attendant la confirmation ou non du diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Vous embauchez à la même heure et prenez connaissance des transmissions infirmières.

Vous travaillez avec 1 autre IIDE, 2 aides-soignants et 1 ASH. L’ensemble de l’équipe a les mêmes horaires de travail: 7h30-19H30. L’équipe est complétée par 1 médecin, 1 interne sur la journée et 1 miné intervenant le matin.

Le traitement prescrit:

Traitement per-os:

• Combivir® (anti rétroviral – Lamivudine, Zidivudine): comprimés de 180mg/600mg, 1cp matin et soir
• Crixivan® (anti rétroviral – Indinavir): gélules de 400mg, 1 cp matin et soir hors des repas
• Fungizone® sirop 10%: 4 mesures par jour
• Acide folique®: 1cp matin, midi et soir
• Delical® (complément nutritionnel oral) 1 bouteille à 10h et 16h
• Bains de bouche au bicarbonate de sodium 1.4 après chaque repas
• Séroplex® 10mg 2cp/jour matin et soir
• Seresta® 20mg 2cp/jour le soir
• Vitamine B1-B6 2cp/jour matin et soir

Perfusion:

• Bionolyte® G5% 1L/24h avec 2g de chlorure de sodium (ampoule de 10% pour 10ml) et 1g de chlorure de potassium (ampoule de 10% pour 10ml)
• Foscavir® (antiviral – Foscarnet): 6g/250ml par perfusion, flash de 30min, 2fois/jour (traitement du CMV) à 10h et à 18h – perfusion prête à l’emploi
• Perfalgan® 3g/j flacon d’1g/100ml prêt à l’emploi
• Bactrim® Forte (sulfamethoxazole/trimethoprime – 400/80mg) 2 flacons dans une perfusion le matin et 2 flacons dans une perfusion le soir sur 1 heure. Flacon de poudre à reconstituer avec 5ml de solvant fourni et à diluer dans 125ml de NaCl 0,9%
• Inexium® 20mg 22h à préparer dans un baby de 50mL. Vous disposez de flacon de poudre de 40mg à reconstituer.

A la demande:

• Smecta® 1 sachet à la demande
• Dompéridone® 10mg – 2cp
• Spasfon® 2cp à la demande
• Stilnox® 1cp au coucher

Les examens demandés sont:

• Bilan sanguin: ce matin à jeun:
  • NFS avec mesure des lymphocytes CD4
  • Charge virale VIH
  • Créatininémie, uricémie, bilirubine totale – SGOT – SGPT – phosphatases
  • Alcalines – gamma GT
  • Glycémie
• Hémocultures: à prélever ce jour
• ECBC à prélever selon protocole ce jour
• Gazométrie artérielle
• Rdv ce jour 9h30 en service d’imagerie médicale
  • Radiographie pulmonaire: rdv ce jour 9h30 en service d’imagerie médicale
  • Tomodensitométrie thoracique (scanner): rdv à 10h45 en service d’imagerie médicale

Ce matin l’AS signale un méléna, le médecin prescrit une fibroscopie gastrique.

Question 1 (8 pts) – Rédiger le diagnostic de situation clinique pour le cas de M T. en faisant apparaitre les problèmes réels et potentiels.

Question 2 (8 pts) – Effectuer les calculs de dose et de débit des prescriptions médicales en intra veineux.

Question 3 (10 pts) – Expliquer l’intérêt des prescriptions médicales (en gras dans le texte). Pour chacune d’elles, développer les actions à mettre en oeuvre et les surveillances qui s’y rapportent.

Question 4 (4 pts) – Réaliser la fiche technique de l’hémoculture.

Question 5 (6 pts) – Sur le modèle de planification en annexe, organiser les soins de M T. sur votre journée de travail (7h30-19h30).

Question 6 (4 pts) – Développer vos connaissances sur la tuberculose.