I. Les antalgiques
Classification selon les 3 paliers de l’OMS, classement selon la puissance antalgique ou classement selon la classe médicamenteuse (non opioïdes: paracétamol, aspirine, AINS; les opioïdes faibles: codéine, tramadol; opioïdes forts: morphine, fentanyl…)
PARTICULARITÉS DU POST-OPÉRATOIRE
L’analgésie commence dès le bloc opératoire
Antalgiques puissants
Rapidement efficace, adapté au niveau de la douleur
Voie d’administration adaptée
Propriétés non-analgésiques adaptées
Tenir compte des médicaments per-opératoire et des horaires
Interactions médicamenteuses
LES MÉDICAMENTS ANTALGIQUES
Opiacés (Morphine)
Non opiacés (paracétamol, néfopam, AINS)
MORPHINE
Molécule de référence
Elève le seuil de perception de la douleur
Modifie “la prise de conscience de la douleur”
Au niveau spinal: action inhibitrice directe sur messages nociceptifs “entrants”
Au niveau du tronc cérébral: renforcement des contrôles inhibiteurs descendants
Autres effets SNC: euphorie, sédation, sommeil, action émétique, myosis
Effets respiratoires: dépression des centres respiratoires, dépression des centres de la toux (risque d’encombrement)
Overdose = arrêt respiratoire
Signe clinique = bradypnée, apnée
Attention chez l’insuffisant respiratoire ou rénal ou lors de l’association à un autre dépresseur respiratoire (ex: benzodiazépine)
Effets digestifs: constipation
Effets périphériques: histamino-libération (vasodilatation, prurit), bronchoconstriction, spasme vésical (risque de globe vésical)
Morphine injectable: sous-cutanée (délai d’action de 30min) ou intra-veineuse (délai d’action de 7 min)
Titration morphinique
- utilisé en salle de réveil, SAMU, urgence
- sous surveillance médicale
- efficacité ++ pour soulagement rapide
- ampoule de 10md diluée à 1mg/ml
- bolus IV de morphine (2 ou 3mg) administrés par soignant
- répété (toutes les 5 minutes) jusqu’à disparition douleur
Evaluer fréquemment
En post-opératoire, l’évaluation doit se faire au repos et lors de la mobilisation
EVALUATION DE LA DOULEUR
Echelle visuelle analogique (EVA)
Echelle numérique simple (ENS)
Echelle verbale simple (EVS)
PCA MORPHINE
Bolus intraveineux de morphine déclenché par le patient
Période réfractaire
Sécurité: dose maximum
Possibilité de perfusion continue
Permet un contrôle par le patient et une sécurité d’emploi
Tubulure spécifique (antiretour)
Rôle de l’IDE
- vérification de la programmation
- vérification de la compréhension du patient
- surveillance du nombre de bolus par 4 heures
SURDOSAGE EN MORPHINE
Signes cliniques: dépression respiratoire, myosis, trouble de la vigilance
Antidote des opioïdes: Naloxone (Narcan)
Utilisation sur protocole ou prescription
ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE
Le plus souvent association de médicaments pour diminuer les besoins en morphine
MÉDICAMENTS LES PLUS UTILISÉS
Paracétamol (Perfalgan): antalgique de niveau 1, IV, flacon de 1g, perfusion de 15min, délai d’action de 30min, répété toutes les 6 heures, prescription en systématique généralement
Nefopam (Acupan): antalgique central non opiacé, non dépresseur respiratoire, délai d’action de 15 à 20min, 20mg en IV lente, pas d’injection en bolus (nausées, vomissements, sueurs, vertiges, rash cutané…), répété toutes les 4 à 6h ou IVSE
Nalbuphine (Nubain): agoniste – antagoniste morphinique, ne pas associer à un agoniste pur, 10 à 20mg répété 4 à 8 prises par jour, injectable uniquement s/c ou IVL, effets indésirables de vertiges, sédation et nausées
Tramadol: agoniste opiacé, peu dépresseur respiratoire, Topalgic voie orale, forme IV: Contramal, effets indésirables de sensation de vertige, nausées, acouphène
AINS: inhibe la cyclo-oxygénase, propriétés anti-inflammatoires bénéfiques en post-opératoire, Voie IV: Ketoprophene (Profenid), flacon de 100mg, IV: dose usuelle de 200mg/24h, perfusion de 100mg, précautions: ulcère, hypertendu, insuffisance rénale, grossesse, majore le risque de saignement
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
En remplace ou en complément de l’anesthésie générale
Administration péri-nerveuse d’un anesthésique local et d’un morphinique souvent associé
Administration unique ou continue: cathéter pour perfusion d’entretien
Rôle de l’IDE important
Toujours savoir s’il y a eu ou pas une anesthésie locorégionale
Vérifier les médicaments utilisés
Vérifier la récupération du bloc sensitif/moteur
Risque de convulsions et d’arrêt cardiaque si passage en IV
II. Les antiémétiques
NAUSÉES ET VOMISSEMENTS POST-OPÉRATOIRES
Complication fréquente
Jusqu’à 70% chez patients à risque
Gênant voire grave
Limite à la chirurgie ambulatoire
RISQUE
Score d’APFEL
- sexe féminin
- antécédent de NVPO ou mal des transports
- non-fumeur
- morphiniques post-opératoires
TRAITEMENTS
Prophylaxie: 2 attitudes complémentaires : éviter les facteurs émétogènes et médication antiémétique
Curatif: si échec ou absence de prophylaxie
Droperidol (Droleptan): neuroleptique, efficace en prophylaxie et en curatif, souvent ajouté à la PCA morphine, répété éventuellement au bout de 6 heures
Sétrons: inhibiteurs de récepteurs HT3 de la sérotonine, bien toléré, céphalées possibles, efficace en prophylaxie et en curatif
Autres traitements: corticoïdes surtout en prophylaxie, Aprépitant, Primpéran
EN PRATIQUE
Les antiémétiques sont souvent associés en prophylaxie
En curatif seuls les sétrons et le dropéridol ont une efficacité rapide
III. Rôle de l’IDE primordial en post-opératoire
Evaluer l’intensité de la douleur
Surveiller la tolérance des opiacés
Adapter l’administration des traitements en fonction du patient
Veiller à la bonne application des algorithmes de prévention / traitement des NVPO