I. Leucémies aigues myéloïdes (LAM)
EPIDÉMIOLOGIE
Incidence
- Maladie rare
- Age médian: 64 ans
Etiologie
- LAM de novo: cause inconnue le plus souvent
- LAM secondaires: évolution de syndromes myélodysplasiques ou myéloprolifératifs
- LAM induites: exposition aux toxiques, antécédents de chimio et/ou radiothérapie
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
Evolution rapide, tableau en général brutal
Syndrome hémorragique: purpura cutanéo muqueux, hématomes
Syndrome anémique: pâleur, asthénie, tachycardie
Syndrome infectieux: fièvre, frissons, signes en foncton du foyer infectieux, voire choc
Syndrome tumoral extra-médullaire: peau, muqueuses, neuro-méningée, rate, chlorome (sarcome granulocytaire)
Douleurs osseuses diffuses
SIGNES BIOLOGIQUES
Syndrome d’insuffisance médullaire: cytopénies (le plus souvent associées)
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative
- Thrombopénie
- Neutropénie
Hyperleucocytose
Présence de blastes au frottis sanguin
Diagnostic affirmé par le myélogramme
COMPLICATIONS INITIALES
Fièvre, infection bactérienne
Leucostase: pulmonaire, neurologique
Troubles métaboliques: syndrome de lyse (hyperkaliémie, hyperuricémie..), insuffisance rénale
Troubles de l’hémostase
PRONOSTIC
Survie globale: environ 35% à 3 ans tous âges confondus
Mortalité liée au traitement: environ 10%, plus élevée si allogreffe, plus élevée chez les sujets âgés
Incidence des rechutes: environ 60% à 3 ans, variable
FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS
Age élevé > 60 ans
Antécédents
Hyperleucocytose initiale: mauvais pronostic
Cytogénétique et biologie moléculaire
Réponse au traitement
TRAITEMENT
Pré-thérapeutique: information du patient
- maladie maligne
Effets secondaires du traitement
- nausées, vomissements
- alopécie
- stérilité potentielle
- pose KT central
- évaluation fonction cardiaque
Soutien psychologique +++
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES (SUJET JEUNES)
Traitement d’induction
- = chimiothérapie
- but: obtention de la rémission complète
Traitements de consolidation
- soit chimiothérapie intensive
- soit autogreffe
- soit allogreffe
ALLOGREFFE
Mortalité liée à la greffe d’environ 25%
A réserver aux malades de mauvais pronostic seulement
Possibile seulement s’il existe un donneur compatible
Sinon: chimiothérapie ou autogreffe
TOXICITÉ DU TRAITEMENT
Court terme: nausées, vomissement, mucite, aplasie prolongée, infection, alopécie, syndrome cérebelleux, kératite, nécrose cutanée si extravasation
Long terme: insuffisance cardiaque, leucémie secondaire, fertilité ?
TRAITEMENTS (ÂGÉS)
Induction à doses réduites
Si rémission complète: traitement d’entretien (chimiothérapie à faibles doses)
Jamais de greffe après 70 ans (mortalité trop élevée)
Alternative possible à la chimiothérapie lourde = vidaza
Toxicité: cytopénies induites
SOINS DE SUPPORT ET FIN DE VIE
Nombreux échecs de traitement et/ou rechutes
Passage en traitement palliatif:
- en ambulatoire si possible
- transfusions itératives
- antibiothérapie
- soutien psychologique
PARTICULARITÉS DE LA LAM3
Maladie caractérisée par une translocation entre les chromosomes 15 et 17
Bon pronostic: au moins 80% de guérisons
Syndrome hémorragique fréquent: urgence thérapeutique
Troubles de la coagulation: CIVD (coagulation intravasculaire disséminée): baisse du TP, du fibrinogène, présence de complexes solubles D dimères positifs
Traitement
- révolutionné par l’ATRA: acide rétinoïque: dérivé de la vitamine A
- associé à la chimiothérapie
- si CIVD: transfusion de plaquettes
- plasma frais congelé parfois
II. Leucémies aigues lymphoblastiques
DÉFINITION
Prolifération clonale de cellules immatures (blastes) de la lignée lymphoïde
La plus fréquente des leucémies aigues de l’enfant âgé de moins de 15 ans
EPIDÉMIOLOGIE DES LEUCÉMIES AIGUES DE L’ENFANT
4 cas pour 100 000 enfants < 15 ans et par an
30-35 % des cancers de l’enfant
FACTEURS DE RISQUE DES LEUCÉMIES AIGUES CHEZ L’ENFANT
LAL
- Trisomie 21 (1% des LAL)
- Radiations ionisantes à fortes doses
LAM
- Trisomie 21
- Syndromes de fragilité chromosomiques
- Neurofibromatose
- Anticancéreux alkylants / inhibiteurs des topoisomérases de type II
CARACTÉRISTIQUES DES LEUCÉMIES AIGUES LYMPHOÏDES CHEZ L’ADULTE
LAL de la lignée B
- second pic d’incidence: à environ 40 ans
- biologie différente de celles des LAL de l’enfant
LAL de la lignée T
- adultes jeunes
- biologie et pronostic proches des LAL de l’enfant
PRÉSENTATION CLINIQUE
Syndrome anémique, hémorragique, infectieux
Syndrome tumoral
- polyadénopathies symétriques, indolores, hépatomégalie et splénomégalie
- atteinte neuroméningée
- atteinte médistinale
- atteinte testiculaire chez le petit garçon
- douleurs osseuses
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
NFS: hyperleucocytose avec blases au frottis sanguin
Anémie et thrombopénie
Myélogramme: > 20% lymphoblastes
Phénotypage (antigènes de surface)
Caryotype: intérêt pour le pronostic
TRAITEMENT
Schéma: induction / consolidation / intensification / entretien prolongé sur 2 ans
Corticoïdes: importants dans le traitement
Associés à des chimiothérapies répétées en alternance sur plusieurs séquences
Chimiothérapie intrathécale: prévention des rechutes méningées
Irradiation du cerveau
Allogreffe: dans certains cas si factieurs de mauvais pronostic et dans les rechutes
Penser à la prévention du syndrome de lyse lié à la destruction rapides des cellules tumorales par les CTC et la chimiothérapie avec libération de substances toxiques surtout pour le rein
Surveillance par bilans sanguins rapprochés biologie:
- augmentation acide urique
- hypocalcémie
- hyperkaliémie
- hyper phosphorémie
- insuffisance rénale
Prévention: hyperhydratation et traitement hypo uricémiant
EVOLUTION / PRONOSTIC
Chez l’enfant: 95% de rémissions complètes
- Guérison: > 75% à 5 ans (90% quand bon pronostic)
Chez l’adulte moins bon pronostic: 80% de rémissions complètes, environ 35% de survie à 5 ans
FACTEURS PRONOSTIQUES APRÈS LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT
Liés au patient
- compliance +++: adolescents, entourage défectueux, bas niveau socio-économique
- polymorphismes génétiques: susceptibilité aux infections, métabolisme des chimiothérapies
SÉQUELLES
Retard de croissance
Stérilité
Ostéoporose cortisonique, ostéonécrose
Cataracte
Insuffisance cardiaque post chimiothérapie
Séquelles neuro psychologiques liées à l’irradiation
III. Prise en charge de l’aplasie fébrile
Patient fébrile
GB < 1 G/L
PNN < 0.5 G/L
PRISE EN CHARGE
Urgence thérapeutique
Risque de choc septique
Prise des constantes
Surveillance de la diurèse
Prélèvements bactériologiques ne devant pas retarder le début des antibiotiques: hémocultures, ECBU, coproculture
Radio thorax
Isolement
Perfuser, réhydratation intra veineuse
Début des antibiotiques sans attendre les résultats des prélèvements
Dans la demi heure suivant l’apparition de la fièvre pour les apalasies profondes des patients traités pour leucémie aigue
Antibiothérapie intra veineuse
Double
Large spectre: association bêta lactamine et aminoside
IV. Myélodysplasies
DÉFINITION
Prolifération anormale de progéniteurs dans la moelle
Les progéniteurs anormaux meurent prématurément dans la moelle
Diminution des cellules matures du sang (défaut de production finale)
EPIDÉMIOLOGIE
Prédominance masculine et sujet âgé
FACTEURS FAVORISANTS
Trisomie 21
Anomalies chromosomiques
Exposition au benzène
Chimiothérapie
Radiothérapie
Le plus souvent, pas de facteur retrouvé
SIGNES CLINIQUES
Le plus souvent, découverte fortuite
Anémie
Thrombopénie: syndrome hémorragique
Neutropénie: syndrome infectieux
BIOLOGIE
Anémie
Thrombopénie
Neutropénie
Dysplasie des 3 lignées = anomalies de formes des globules
MYÉLOGRAMME
Indispensable au diagnostic
CYTOGÉNÉTIQUE
Indispensable pour l’évaluation du pronostic
RISQUES ÉVOLUTIFS
Infection
Anémie +/- sévère
Hémorragies
Transformation en leucémie aiguë
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Evaluation du degré de gravité: état général et âge du malade
Formes peu sévères: surveillance, abstention, transfusion
Formes intermédiaires: vidaza, 50% efficacité, souvent rechute
Formes sévères: chimio
Sujet jeune: allogreffe de moelle à discuter