I. Définition du polytraumatisé
Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital
- associations lésionnelles
- potentialisation
En pratique: patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d’avoir des lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
II. Principes de prise en charge pré-hospitalière
SYSTÈME DE SECOURS PRÉHOSPITALIERS
Organisation à l’échelon départemental
- secourisme: pompiers, secouristes bénévoles
- médecine: médecin libéral, médecin SMUR
Identique pour chaque département
Maillage dispersé
Objectif: offre de soins identique à tous
PREMIERS SECOURS
Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS)
Numéro de téléphine unique = 18
Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA)
Réceptionne et analyse l’appel
Définit et déclenche la réponse adaptée aux besoins
Centre de secours (CS) communal
Dispose des moyens de secours
- VSAB: véhicule de secours et d’assistance aux blesses
- FSR: fourgon de secours routier
- VRI: véhicule rapide d’intervention
- FPT: fourgon pompe tonne
Grandes agglomérations: professionnels
Zone rurales: volontaires
Citoyens volontaires pour participer aux opérations de secours
SECOURS MÉDICALISÉS
Médecin libéral
Service d’Aide Médicale d’Urgence
Soins médicalisés
Réanimation au chevet du patient
Géré par le SAMU
Numéro de téléphone = 15
Réceptionne et analyse l’appel
Définit la gravité
Définit et déclenche la réponse adaptée aux besoins
- premier secours
- médecin
- SMUR
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR)
- en zone urbaine
- nombre limité par département
- constitué de: médecin, ambulancier, infirmier
- véhicule de liaison, unité mobile hospitalière, hélicoptère
EVALUATION GRAVITÉ
Examen initial rapide, précis, de référence
Hémodynamique: tension artérielle et hémoglobine
Ventilatoire: fréquence respiratoire et SpO2
Neurologique: Glasgow
Terrain
Circonstances
Gravité
- Glasgow < 13
- PAS < 90 mmHg
- SpO2 < 90%
Gravité extrême
- Glasgow = 3
- PAS < 65 mmHg
- SpO2 < 80% (ou imprenable)
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque, coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (2e et 3e trimestre)
Ejection d’un véhicule
Autre passager décédé (même véhicule)
Chute > 6m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)
EVALUATION DES LÉSIONS
Patient déshabillé et examiné sous toutes ses faces
- tête-rachis
- thorax
- abdomen
- bassin
- membres
CONDITIONNEMENT
Oxygénothérapie
Immobilisation: collier cervical, attelles
Scope, SpO2, PA, température, hémoglobine, pupilles
Voie veineuse périphérique x2 (gros calibre)
Désincarcération
Relevage
Immobilisation matelas coquille
Induction en séquence rapide
Intubation et ventilation mécanique
Remplissage vasculaire
Sédation
Réchauffement
Réduction et immobilisation des foyers de fracture
Nettoyage des plaies
Antibioprophylaxie
Analgésie
III. Les principes de régulation
Eviter le sous triage = lésions trop sévères pour le centre d’accueil ) décès
Limiter le sur triage = lésions pas assez sévères pour le centre d’accueil = moyens perdus
Service spécialisé = le plus adapté, pas le plus proche
IV. Préparation par l’équipe hospitalière
Evaluer la gravité et réaliser un bilan lésionnel complet
Mettre en oeuvre les thérapeutiques: symptomatiques, étiologiques
Rapidité, efficacité
Aides soignants, médecins (réanimateurs, chirurgiens), infirmiers
Hémodynamique
- remplissage vasculaire
- catécholamines
Ventilatoire
- contrôle des voies aériennes
- drainage thoracique
Coagulation
- transfusion
- réchauffement
V. Accueil du patient
Que dois-je faire de mon patient ?
- bloc opératoire
- déchocage
Pression artérielle base = état de choc
- prise en charge rapide
Mise en place des cathéters veineux centraux et artériels (10-15 min)
SURVEILLANCE
Tension artérielle
Fréquence cardiaque
Température
SpO2
Fréquence respiratoire
EtCO2
Conscience
VI. Premiers gestes et bilan lésionnel
DIAGNOSTIQUE (BILAN LÉSIONNEL)
Radio thorax
- épanchement pleural
- pneumothorax
- hémothorax
- hémomédiastin
Echographie abdominale
- épanchement intra abdominal
Radio du bassin
- fracture du bassin
BILAN BIOLOGIQUE
Groupe RH 1 et 2e détermination
RAI
NFS
Ionogramme sanguin
Bilan hépatique
Gaz du sang + calcium ionisé
Hémostase (TP, TCA, fibrinogène)
Troponine
Lactates
Toxiques
Hémoglobine de base (appareil à hémocue)
PRISE EN CHARGE HÉMODYNAMIQUE
Objectif
- maintenir la perfusion des organes sans aggraver le saignement
Moyens
- remplissage vasculaire (perfusion) = produits sanguins, cristalloïdes, colloïdes
- catécholamines (drogues vasoconstrictrices)
Surveillance clinique
- TA invasive / non invasive
- fréquence cardiaque
- coloration cutanée
PRISE EN CHARGE NEUROLOGIQUE
Objectif
- maintenir la perfusion du cerveau et éviter l’engagement cérébral (compression du cerveau dans la boîte cranienne)
Moyens
- augmenter la pression de perfusion cérébrale = remplissage vasculaire, catécholamines
- diminuer le volume du cerveau (eau) = osmothérapie
- limiter le métabolisme cérébral = sédation
Surveillance clinique
- conscience
- pupilles
PRISE EN CHARGE VENTILATOIRE
Objectif
- maintenir l’oxygénation tissulaire
Moyens
- oxygénation = lunettes, masque, intubation, ventilation mécanique
- drainage thoracique
Surveillance clinique
- SpO2
- fréquence respiratoire, mouvements respiratoires
- coloration, sueur
ACCUEIL DU PATIENT
Si pas d’état de choc = scanner corps entier (45 min)
TRANSPORT INTRA HOSPITALIER DU PATIENT
Transport = risque d’aggravation
Transport médicalisé
Préparation du patient
- ventilateur de transport
- moniteur de transport
- insufflateur manuel
- masque de ventilation
Oxygène en quantité suffisante
Batteries chargées
Traitements
- catécholamines sur PSE
- sédation
- traitements pro coagulants
- solutés de remplissage
Drain thoracique: planche déclive
Prendre le dossier
- médical
- demande d’examen
APRÈS BILAN COMPLET
Prise en charge orientée par le bilan lésionnel complet
Hiérarchisation des urgences
- pronostic vital / pronostic fonctionnel
Stabilisation des lésions
- arrêt des saignements
- mise en traction des membres
- immobilisation
N’opérer que les lésions vitales si instabilité persistante
VII. Pièges du polytraumatisé
Lésions sous estimées
- transport paramédical vs SAMU
- accueil aux urgences vs réa
- sous évaluation de l’état de conscience
Perdre du temps
- traitements indisponibles en dehors de l’hôpital
Mise en danger du patient
VIII. Relation avec la famille
Retrouver la famille = recherche active (police, administration)
Premières nouvelles données par un médecin
- annonce du pronostic vital engagé
- ne pas minimiser la situation
Soutien psychologique et réconfort
- salle d’accueil adaptée
- coordonnées du service données
- visites sans horaires
Rester disponible
Informations médicales régulières (pour suivre l’évolution)
Les mettre en relation avec autres membres de la famille, assistante sociale, psychologue…
Conclusion
Rapidité et efficacité
Equipes spécialisées et entraînées
- réanimateurs
- chirurgiens
- radiologues
- personnel soignant
Plateau technique 7/7 – 24/24
Coordination entre le personnel médical et paramédical
Sous évaluation = décès
Situations difficiles
- séquelles
- handicap
- décès