I. Généralités
Les traumatismes abdominaux sont fréquents (20% polytraumatisés)
- Mécanismes variés
- Traitement le + souvent « conservateur »
Pas d’intervention chirurgicale
TRAUMATISMES FERMÉS = CONTUSION INTERNE
AVP 80% (conducteur, 2 roues++, piétons++): choc direct, décélération brutale
Accident de travail (chutes)
Accident de sport (sports de combat, ski)
Suicide (défenestration)
TRAUMATISMES OUVERTS = PLAIES
Plaies par armes à feu / armes blanches
- Agressions, rixes
- Plus rarement: tentative d’autolyse (suicide)
Quelque soit le mécanisme, 2 risques principaux: hémorragique et perforation d’organe creux
Hémorragique
- Lésion d’un gros vaisseau (artère/veine)
- Hématome d’un organe plein: foie, rate, rein
- Pancréas (gravité souvent différée): fistule
Perforation d’organe creux
- Intestin grêle
- Colon
- Duodénum
- Appareil urinaire (plus rare): uretère, vessie, urètre
RÔLE DE L’IDE
Accueil du patient, réassurance, installation, réchauffement
Bilan d’arrivée
Préparation du patient à la chirurgie si nécessaire
II. Prise en charge initiale
La zone d’accueil du patient dépend de sa gravité potentielle:
- SAU si hémodynamique stable, patient venant par ses propres moyens: 1 IDE
- « Réveil » si trauma sévère / patient instable (SAMU): plusieurs IDE mobilisé(e)s pour le patient
BILAN LÉSIONNEL À L’ARRIVÉE = TRAVAIL D’ÉQUIPE
Transmissions médicales/paramédicales
- Installation du patient
- Priorité = fonctions vitales
- Hémodynamique? Prise des constantes+++
- O2 (détresse respiratoire?)
- Analgésie (titration morphinique)
- Examens complémentaires: diagnostic?
ÉVALUATION CLINIQUE RAPIDE EN SSPI
Réanimateur, chirurgien + prise en charge IDE
Scope, dynamap, ECG, couverture chauffante
2 VVP (remplissage!) + bilan biologique
- pré-op/transfusionnel (NFS, groupe Rh, RAI, hémostase) hémocue en attendant résultats
- lésionnel (bilan hépatique, pancréatique)
- ionogramme (hydratation?)
- BU si possible (sang?)
- Pressions intra abdominales
IMAGERIE
Radio de thorax: contusion pulmonaire?
- Fractures de côtes?
- Hémo/pneumothorax? => Drainage?
- Bilan pré-opératoire
Radio du bassin: fracture?
- Traumatisme de l’urètre?
- Pas de sonde urinaire => KT sus-pubien
Radio du rachis si doute
Échographie (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
- échographie rapide au lit du patient: recherche du liquide (sang) dans le ventre (+ rein + plèvre): hémorragie interne ?
- quelques minutes: peut être réalisée même chez un patient choqué car ne retarde pas la prise en charge
Scanner thoraco-abdomino-pelvien (corps entier)
- Si patient stable ou stabilisé
- Fait un bilan lésionnel précis: hémorragie ou localisation, perforation organe creux (pneumopéritoine ?), fractures / lésions associés (rachis, bassin), trauma cérébro-spinal
III. Traitement
Conservateur: pas d’intervention chirurgicale
Chirurgical = urgence
- Choc hémorragique ou perforation digestive à traiter au bloc
RÔLE INITIAL DE L’IDE
Rapidité d’obtention du bilan permettant le diagnostic
Information/accompagnement patient/famille
Surveillance douleur / hémodynamique
Application des prescriptions
Récupération des résultats d’examens
TRAITEMENT CONSERVATEUR
Si après bilan rapide et exhaustif
- Stabilité hémodynamique
- Pas de choc hémorragique incontrôlable
- Pas de perforation digestive
- Centre expert, équipe médico-chirurgicale
- Surveillance rapprochée
- Bloc et radio interventionnelle dispo
Si dégradation secondaire du patient: changer de stratégie immédiatement
Chirurgie en urgence dans tous les autres cas
RISQUES DU RETARD DE PRISE EN CHARGE
Hémorragie
Hypothermie
Acidose
=> Coagulopathie
IV. Plaies de l’abdomen
EXAMEN CLINIQUE
Même prise en charge qu’un polytraumatisé
Arme responsable
VAT à jour
Plaie : siège? unique/multiple? hémorragique? orifices d’entrée et de sortie?
Plaie pénétrante = atteint la cavité abdominale (dépasse les muscles et l’aponévrose la plus profonde)
- Risque hémorragique
- Perforation du tube digestif?
PLAIE PÉNÉTRANTE
Parfois évidente (viscère visible, choc hémorragique) => chirurgie
Diagnostic souvent difficile (patient stable)
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien = si normal: exploration sous AL en SSPI, sinon chirurgie
V. Contusions de l’abdomen
Incidence des organes atteints dans un traumatisme abdominal
- Rate > 50%
- Foie 30%
- Tube digestif 1-5%
Risque principal = hémorragie (hématome organe plein: foie, rate, rein)
- Traitement le + souvent conservateur
- Bilan scannographique
- Si hémorragie active: tenter embolisation
TRAUMATISMES DE RATE
Première cause d’hémorragie
Traitement non opératoire 50-80% des cas
Echec 10%
TRAUMATISMES DU FOIE
Traitement non opératoire: 70-80%
Echec:7-10% d’où surveillance
50% des patients opérés décèdent
SI TRAITEMENT CONSERVATEUR
Patient stable, surveillance continue en réanimation initialement (puis en chirurgie)
Possibilité d’embolisation
Patient perfusé
Surveillance
- Hémodynamique
- Diurèse (pas de SU systématique si patient conscient)
- Douleur
- Hémoglobine (saignement secondaire?)
Réalimentation précoce
- Si transit + (gaz)
- Abdomen rassurant (souple, indolore)
- Pas d’autre lésion nécessitant une chirurgie
Anticoagulation préventive
Mobilisation précoce (prudente)
VI. Traumatisme organe creux
Rare
=> Traitement chirurgical
DIAGNOSTIC DIFFICILE
Pneumopéritoine souvent:
- Discret (quelques bulles)
- Retardé
- Parfois même absent (perforation grêle)
Intérêt du scanner++++
PLP: ponction lavage péritonéale (recherche bactéries, fibres alimentaires et leucocytes dans le péritoine = perforation du tube digestif)
PERFORATION DIGESTIVE
Traitement chirurgical
- Réparation immédiate (pas de stomie) dans la majorité des cas
- Reprise de l’alimentation à la reprise du transit (gaz)
- Soins de cicatrice quotidiens (guidés par le chirurgien responsable)
Conclusion
Pronostic conditionné par rapidité de la prise en charge
Réa = Perfuser, bilan, réchauffer
Décider du traitement en 30 minutes
Si chirurgie: laparotomie écourtée
Si traitement conservateur: surveillance